Приложение 3
к приказу Министраздравоохранения
Республики Казахстан
от 6 марта 2013 года № 127
Приложение 3
к приказу и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
А4 форматы
Формат А4
| КҰЖЖ бойыншаұйым коды ______ БСН бойыншаұйым коды _______ Код организации по ОКПО ________ Код организации по БИН _________ |
||
|
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Республики Казахстан |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міндетінатқ арушының 2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 035-2/е нысанды медициналық құжаттама | |
| Ұйымныңатауы Наименование организации |
Медицинская документация Форма № 035-2/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан «23» ноября 2010 года № 907 ___ | |
АНЫҚТАМА
СПРАВКА
Берілген күні/дата выдачи 20 ж./г. «...»......
1. Т.А.Ә./Ф.И.О. ____________________________________________________
(в соответствии с документами,
удостоверяющими личность)
_____________________________________________________________________
1-1. ЖСН/ИИН ___________________________________
2. Туған күні/дата рождения:______ күні/число _______ айы/месяц______ жылы/год
3. Мекен жайы/адрес (место постоянного жительства:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4. Диспансерлікесептетұратыны//На диспансерном учете: состоит / не состоит
(нужное подчеркнуть).
| Мөрдіңорны Место печати |
Анықтамабергендәрігердің Т.А.Ә/ Ф.И.О. врача, выдавшего справку ___________________________________________ |
Қолы/ Подпись __________ |
Күні 20____ жығы «____»_____________
Дата «____»_____________20____год